2019】转“斜”归正大有学问:刘陇黔教授分享斜视术后双眼视功能的重建 【COOC

作者:视远惟明 · 惟视眼科 / 公众号:weishiyanke 发布时间:2019-04-04


编者按:
眼科和眼视光领域一年一度的盛会COOC 2019近期在上海圆满召开,在这次盛会上,各领域专家各抒己见,踊跃发言,精彩内容层出不穷。会上特意邀请了四川大学临床医学院眼视光学系主任兼四川大学华西医院眼科副主任刘陇黔教授,为与会者献上了一堂关于斜视术后双眼视功能重建的经验分享。小编在此对刘教授的精彩演讲进行介绍,为广大眼科医师和视光师奉上学术佳肴。
刘陇黔教授 双眼视的基本概念
刘陇黔教授首先介绍了双眼视的一些基本概念。所谓双眼视功能,是指外界物体发出的光线在双眼视网膜形成两个有细微差异的物象,通过人的视路传送到大脑,经过高级中枢整合、加工、分析,形成立体视觉的过程。临床上为了方便检查,常常把双眼视分为三级视功能:包括同时视、融合视和立体视。 斜视产生的双眼视异常
刘教授介绍说,斜视患者往往会出现以下五种视功能异常:包括复视和混淆视、视觉抑制、异常视网膜对应、注视异常和三级视功能异常。在斜视发病的早期,往往最早出现的是复视和混淆视。所谓复视,就是把一个物体看成两个;混淆视是指由于不同方向的不同物体同时成像在双眼视网膜的对应点,导致两个物象的竞争,以至于眼睛分不清得到的是哪个物体。复视和混淆视往往就会出现视觉抑制。视觉抑制有可能是双眼交替抑制,这样可以抑制斜视眼的中心凹,来消除混淆视;也可以是抑制斜视眼与斜视角相对应的视网膜,来避免复视。除了抑制外,为了消除复视和混淆视,主视眼的黄斑中心凹和斜视眼的斜视点对应视网膜会形成新的对应,产生异常视网膜对应。单眼抑制随着时间的加深,导致黄斑功能低于周边视网膜功能,会产生非中心注视。前面已经提到,对斜视患者,临床上为了检查方便,将双眼视分为三级视功能,第一级同时视异常有单眼抑制和双眼功能性交替抑制的发生。其次,可能有融合异常或立体视的异常。 斜视治疗方法大盘点
目前斜视的常用治疗方法包括光学矫正、三棱镜矫正、双眼视训练和眼肌手术。手术是目前斜视的主要治疗手段,但是手术只能达到解剖上的治愈。而斜视最终的治疗目标是双眼视功能的重建。所以对斜视的矫正不仅是要达到解剖上的治愈,双眼视功能的建立是非常重要的。双眼视功能的建立,不但能减少斜视的复发率,同时能提高斜视的治疗效果,维持眼位的长期稳定。因为斜视手术后,很大一部分病人仍有单眼抑制,这种单眼抑制会导致斜视的发生或复发。同时我们能通过训练扩大患者的融合范围,来改善斜视手术的效果。在术后出现一定的欠矫或是过矫时,通过融合功能的扩大,会增加手术效果。对于一些残余的小度数的斜视,手术有困难,但是通过扩大融合功能,可以增加手术效果,避免复发。同时,消除斜视术后的异常视觉体验,可以提高生活质量。因为真实世界是一个立体的世界,手术改善了外观,但是病人如果没有一个3D的知觉,生活质量和工作质量会大大地降低。 斜视术后的训练方法
刘教授介绍了一些目前主流的训练方法:既然斜视的病人存在抑制,那么主要训练任务就是消除抑制,方法有交叉移动刺激法和追踪训练。然后为了扩大融合范围,常用的融合训练包括:调节性视标移近训练、棱镜法、融合训练卡法、同视机训练法、稳定融合训练和融合锁定训练。而异常视网膜对应往往是斜视术后最难处理的,它可能会出现矛盾性复视,也是导致斜视复发的最常见因素。所以异常视网膜对应一旦发生,我们应该进行非常有效的治疗来消除这种异常情况,方法包括后像和实像的训练、动态双眼视网膜刺激法、Penmberton训练法、左右移动训练法。在双眼同时视已经建立,双眼融合范围已经扩大的基础上,双眼立体视就可以进行了。现在立体视训练的方法很多,包括家庭式立体视训练和同视机训练等等。对于深度中心抑制的患者,我们可以进行建立中心注视的训练,方法包括反转遮盖、海丁格刷、后像刺激。 斜视患者的治疗方案
对于斜视病人,怎样能获得更好的治疗?刘教授认为,首先要掌握恰当的手术时机,然后要重视术后正确的屈光矫正和弱视治疗,还有个性化的视觉训练方案。
斜视的诊疗中,治疗的目的不仅是为了解剖、外观的问题,更重要的是建立双眼视功能,所以获得双眼视功能尤其是立体视,是斜视手术的最终目标。而斜视发病越早,之后的恢复越困难。所以斜视的早期手术一定是建立双眼视的先决条件。所以不能因为患者年龄小而延误了手术时机。患者接受手术越小越早,以后建立双眼视的可能性就越大。
第二是重视斜视术后正确的屈光矫正和弱视治疗:正确的屈光矫正可以减少患者的斜视度,因为斜视手术不可避免发生欠矫和过矫的风险。术后通过准确的屈光矫正,溃疡减少再次手术的可能性。
第三是个性化的双眼视觉训练方案。各类斜视,如间歇性外斜视、先天性内斜视等,所导致的双眼视觉异常各不相同。间歇性外斜视的病人往往存在双重对应,抑制相对于其他要浅;而先天性内斜视,如果发病年龄早,治疗较晚,会有很深的抑制。所以要根据斜视手术后的结果进行针对性训练。正确选用训练手段,个性化制定训练方法才能促进双眼视功能的重建才能促进双眼视功能的恢复。 实战演练
最后刘教授介绍了一个相关病例:男性患儿,8岁,因“发现间歇性出现斜视1年”就诊,33cm映光:-25°,可达正位,三棱镜遮盖检查:看近-40△,看远-50△,同视机检查:三级视功能无,客观斜视角-20°。诊断为:间歇性外斜视。那么治疗方案如何选择呢?首先是进行斜视手术,因为虽然间歇性外斜视如果视功能尚好,可以观察,但该病人三级视功能均无,因此该患者进行了双眼外直肌后徙,术后1月患者33cm映光:正位;三棱镜遮盖检查:看近-5△,看远-8△,同视机检查:三级视功能无,客观斜视角-2°,三级视功能没有恢复,说明患者发病比较长。所以我们术后给予了同视机的同时视和融合训练,术后3月复查,33cm映光:正位,三棱镜遮盖检查:看近+2△,看远0△,同视机检查存在同时视和融合功能,有立体视但立体视未达到正常。
病例小结:对于斜视病人,首先要掌握恰当的手术时机,应考虑更早的手术,要重视术后正确的屈光矫正和弱视治疗,这里必须注意到以往观点认为应把弱视治好才进行斜视手术,这往往会延误手术时机。第二,如果弱视治疗时间过长或进入平台期,应考虑进行斜视手术,手术后可能会对弱视训练产生事半功倍的效果。第三是个性化的视觉训练方案。 总结
双眼视是双眼输入的视觉信息进行加工整理最终形成三维立体视觉的过程,是高级认知活动。斜视患者存在一系列双眼视异常,包括斜视视觉抑制、异常视网膜对应、注视异常、三级视功能受损。重建双眼视觉能减少斜视复发率、提高斜视治疗效果、提高患者生活质量。斜视的早期手术治疗是建立建立双眼视觉的先决条件,应重视术后正确的屈光矫正和弱视治疗,正确选用训练手段、个性化制定训练方案。 好文!必须点在看

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